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體外循環(huán)

日期:2013-08-29

  體外循環(huán)是將體內(nèi)靜脈血引至體外進(jìn)行氧合,,然后再輸回體內(nèi),如此血液可以不經(jīng)過心臟和肺而進(jìn)行周身循環(huán)。心臟內(nèi)因血液流動,,為外科醫(yī)師提供了切開心臟進(jìn)行直視手術(shù)的條件,這種方法可使心內(nèi)操作時間大為延長,。使一些復(fù)雜的心臟畸形的手術(shù)成為可能,,但是必須具備一套性能良好、安全可靠的人工心肺裝置,。

  體外循環(huán)

  歷史

  體外循環(huán)是心臟外科的一項重要手段,,自1953年美國外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī),才使外科醫(yī)生能夠矯正心內(nèi)的畸形,。體外循環(huán)由血泵和人工肺構(gòu)成,,血泵的功能是在心臟停止跳動的時候,替代心臟泵的功能,,能夠維持血液的循環(huán),,將血從靜脈引流回來再將血泵入動脈。人工肺是替代肺的功能,,在心臟停跳時,,血液不流經(jīng)肺臟,,起到氣體交換的功能,排出二氧化碳,,吸入氧氣?,F(xiàn)代的人工心肺機(jī)已具有非常高的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和部分人工智能化的功能,具有精確的流量控制功能和數(shù)字化的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測功能,,血液破壞的程度已減少到盡可能低的程度,。

  體外循環(huán)應(yīng)用于人體,是50年代初才發(fā)展起來的,,國內(nèi)在60年代初開始試制人工心肺機(jī),,體外循環(huán)現(xiàn)在國內(nèi)心臟專科醫(yī)院及大中城市綜合醫(yī)院心臟外科已普遍應(yīng)用,。

  體外循環(huán)手術(shù)

  術(shù)前準(zhǔn)備

  1,。消除一切感染病灶。

  2,。糾正營養(yǎng)不良,、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙,。

  體外循環(huán)原理

  3,。糾正心力衰竭,或使病人處于可能的最佳狀態(tài),。

  4,。術(shù)前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。

  5,。術(shù)前1周用普通飲食,,以利調(diào)整電解質(zhì)平衡,如病人長期服用利尿藥,,則術(shù)前1周將口服氯化鉀適量增加,,以利克服體內(nèi)鉀的不足。

  6,。術(shù)前3日開始用抗生素預(yù)防感染,,手術(shù)當(dāng)日術(shù)前用藥時,給一個劑量抗生素,。

  7,。重癥病人術(shù)前1周起靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(gik),,以保護(hù)心肌,。

  8。術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行心理治療,,消除顧慮,,增強(qiáng)醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過程可能出現(xiàn)的各種情況,,以利病人主動配合,。

  麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)最常用的麻醉方法,。

  建立動脈和靜脈通道 橈動脈測壓,、中心靜脈測壓以及靜脈輸液通道的建立,可依據(jù)具體情況于麻醉前或麻醉后進(jìn)行,。

  手術(shù)步驟

  1,。切口 胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口,它顯露好,,適合任何部位的心臟手術(shù),。切口起自胸骨切跡稍下,達(dá)劍突下約5cm,。

  2,。鋸開胸骨 沿正中用電刀切開胸骨骨膜,分離胸骨切跡達(dá)胸骨后,;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙,。切除劍突后,用風(fēng)(電)動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開,。骨膜用電凝止血,,胸骨用骨蠟

  體外循環(huán)手術(shù)

  止血。

  3,。切開心包 縱行正中切開心包,,上達(dá)升主動脈反折部,下達(dá)膈肌,,切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露,。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織,用撐開器撐開胸骨,,顯露心臟,。

  4。心外探查 探查主動脈,、肺動脈,、左右心房、左右心室,、上下腔靜脈和肺靜脈的大小,、張力以及是否有震顫,還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形,。

  5,。建立體外循環(huán)

 ?、徘混o脈套帶:先將主動脈和肺動脈間的間隙分開,行升主動脈套帶,,牽拉升主動脈上的帶向左,,顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè),用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過其后套帶,。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用,。

  ⑵動脈插管:在升主動脈的遠(yuǎn)端,,用7號線作兩個同心荷包縫合,,均不穿透血管,縫于主動脈的外膜,,荷包線的開口左右各一,。將荷包線套入止血器,以備插管時止血和固定,。將荷包中央部分的外膜切除,。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口,退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內(nèi),,立即收緊兩個荷包線的止血器,,并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上,,將插管與人工心肺機(jī)連接,。

  ⑶腔靜脈插管:于右心耳和右心房各縫一荷包線,,套以止血器,,然后切口,插入上下腔靜脈插管(一般先插經(jīng)心耳上腔管),,收緊止血器,。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下2~3mm的心耳和心房壁,并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫,。將上下腔插管與人工心肺機(jī)連接,。

  ⑷冷心停搏液灌注插管:在升主動脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合,,將其套入止血器,。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進(jìn)入升主動脈內(nèi),抽緊止血器,,將插管和止血器用粗線固定在一起,。將插管與灌注裝置連接。

 ?、勺笮囊鞑骞埽嚎蛇x用下列二者之一:

  左房引流 于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合,,套以止血器,,

  體外循環(huán)手術(shù)

  在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后,將左房引流管插入左心房,,收緊止血器,,并用粗絲線結(jié)扎,把引流管與止血器固定在一起,。將引流管與人工心肺機(jī)連接,。

  左室引流 某些病人應(yīng)用左室引流效果更佳,,在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫合,,套上止血器,在褥式縫合圈中央作一小切口,,自小切口置入左心室引流管,,收緊止血器,將引流管與止血器固定在一起,。將引流管連接于人工心肺機(jī)系統(tǒng),。

  檢查所有管道及其連接均無錯誤,肯定各通道沒有任何障礙,,即可開始體外循環(huán),,并行循環(huán)數(shù)分鐘后,阻斷上,、下腔靜脈,,進(jìn)入完全體外循環(huán),此時上,、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機(jī),,不流入右房。同時進(jìn)行血液降溫,。

 ?、首钄嗌鲃用}:在全身溫度降到30℃左右時,提起升主動脈套帶,,用主動脈阻斷鉗,,阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10~15ml/kg),,同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫,,以使心臟迅速停搏[圖1-4]。

  體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下:

  平均動脈壓 5,。33~9,。33kpa(60~90mmhg)。

  中心靜脈壓 0,。59~1,。18kpa(6~12cmh2o)

  體溫 一般手術(shù)28℃左右,;復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃~25℃。

  心肌溫度 保持在15℃~20℃,。

  流量 50~60ml/kg為中流量,;70~80ml/kg為高流量,臨床常用高流量,。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人,。

  稀釋度 細(xì)胞壓積一般在25%~30%左右。

  血?dú)夥治觥ao2 13,。3~26,。6kpa(100~200mmhg)。

  pvo2 3,。3~5,。3kpa(25~40mmhg)。

  ph 7,。35~7,。45。

  paco2 4,。6~6,。0kpa(35~45mmhg)。

  尿量 2~10ml/kg/小時,。

  血鉀 在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中k+保持在4~6mmol/l,,每小時應(yīng)給氯化鉀1~2mmol/kg。

  肝素化 人體按3mg/kg,;預(yù)充液1mg/100ml,;運(yùn)轉(zhuǎn)1小時后,經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量,。運(yùn)轉(zhuǎn)過程中act應(yīng)保持在600秒左右,。

  6。終止體外循環(huán)

 ?、艔?fù)溫:心內(nèi)主要操作完成后,,可開始復(fù)溫,但心臟局部仍需要低溫保護(hù),。

 ?、婆艢猓盒呐K切口縫合完畢即可進(jìn)行心尖插針排氣,主動脈根部插針排氣,,或?qū)⒐嘧⑨槹蔚?,通過主動脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。

 ?、情_放主動脈:開放升主動脈阻斷鉗,,此時應(yīng)保證左心引流通暢,防止左心膨脹,。

 ?、热ヮ潱洪_放升主動脈阻斷鉗后,如條件合適,,心臟多能自動復(fù)跳,,如不復(fù)跳,可用電擊去顫,,一般用直流電5~50瓦稍,。去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子,如不正常,,應(yīng)立即給以糾正,,保證在生理條件下復(fù)蘇成功,。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時間心臟處于無負(fù)荷跳動,,以利心肌功能恢復(fù)。

 ?、奢o助循環(huán):復(fù)蘇后開放上,、下腔阻斷帶,使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán),,以輔助心臟搏動,,降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時間越長,,需要輔助循環(huán)的時間也越長,,以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。

 ?、释V贵w外循環(huán):體外循環(huán)停機(jī)的條件是:①體溫達(dá)36℃,;②平均動脈壓8~10。66kpa(60~80mmhg),;③手術(shù)野無重要出血,;④血?dú)夥治鰣蟾嬲#虎菅x子正常,;⑥無嚴(yán)重心律紊亂,。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥,如硝普鈉,、速尿等,,使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少,對人體實現(xiàn)正平衡。到停機(jī)時,,機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量,。停機(jī)后要繼續(xù)用動脈泵緩慢輸血,以防止血量不足,,也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹,,損害心肌功能。

 ?、酥泻透嗡兀焊鶕?jù)act測定值計算魚精蛋白用量,;或按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足,。

 ?、萄a(bǔ)充鉀:終止體外循環(huán)之前,一般病人都自然利尿,,如尿流速度不夠理想,,可用速尿,此時最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂,。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測:一般每排出500ml尿應(yīng)輸入0,。7~1。0g氯化鉀,,為防止液體過度負(fù)荷,,可用6∶1000~15∶1000氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴,需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入,,周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢,。

  ⑼補(bǔ)充血容量:停機(jī)后,,創(chuàng)面仍不斷失血,,加上利尿(尿流常較快),因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足,。血與血漿的比例可根據(jù)細(xì)胞壓積及血紅蛋白測定數(shù)值來決定,。

  ⑽拔管:停機(jī)之后,,在病情穩(wěn)定的條件下,,可拔去上腔插管,將下腔插管退到右心房內(nèi),。如病情繼續(xù)穩(wěn)定,,可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液,,應(yīng)盡可能早拔除動脈插管,。同時在主動脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白,,經(jīng)主動脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓下降。

  術(shù)中注意

  1,。解剖,、切除劍突時常易損傷兩側(cè)腹壁上動脈的分支,應(yīng)妥善止血,。

  2,。切開心包,顯露心臟,,建立體外循環(huán)前,,應(yīng)通過心外探查,偶爾進(jìn)行心內(nèi)探查,,進(jìn)一步確定診斷,,或修正診斷及改變手術(shù)設(shè)計。

  3,。對先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無左上腔靜脈及有無合并動脈導(dǎo)管未閉,。

  4。上下腔靜脈套帶有困難者,,血管張力或右房張力大,,或有粘連難以分離者,可先在右房插管,,待體外循環(huán)開始后,,心臟及腔靜脈張力下降后再進(jìn)行套帶,;套帶時如發(fā)生腔靜脈破裂,,可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上(下)腔靜脈,同時用手指捏住或壓迫破口制止出血,,啟動體外循環(huán),,待心臟張力下降后,修補(bǔ)破口,。

  5,。體外循環(huán)啟動后應(yīng)隨時檢查上、下腔靜脈引流是否滿意,,中心靜脈壓是否升高,,左心引流是否通暢,心臟是否膨脹,,以便及時發(fā)現(xiàn)并排除故障,。

  6。心內(nèi)操作要輕柔,、細(xì)致,,要以最小的損傷,最短的時間完成手術(shù),并取得最佳的手術(shù)效果,。

  7,。阻斷升主動脈進(jìn)行心停搏液灌注時,應(yīng)及早將右房切開減壓,,以免右心膨脹,。如切開右房(室)時發(fā)現(xiàn)有大量血涌出,應(yīng)考慮兩種可能:①升主動脈阻斷不全,;②下腔靜脈阻斷不全,,或左上腔靜脈沒有阻斷。確定后應(yīng)加以糾正,,即可使手術(shù)野清晰,。

  8。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)及早排除心腔內(nèi)的氣體,,盡早開放升主動脈阻斷鉗,。如不自動復(fù)跳,應(yīng)及時去顫,,勿使心室纖顫時間過長,。應(yīng)依靠監(jiān)測血離子及血?dú)夥治鰜肀WC復(fù)蘇時內(nèi)環(huán)境處于生理狀態(tài)。

  9,。血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用 重癥病人可于復(fù)溫開始時靜滴硝普鈉,,以減低周圍血管阻力,減輕左心負(fù)擔(dān),,增加心排出量,;有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi);加強(qiáng)利尿,,有利于將體內(nèi)多余的水及早排出,。一般用量常在0。5~3μg/kg/分,,很少需要超過5μg/kg/分,。需根據(jù)病人具體情況調(diào)整速度或用量。

  10,。心肌保護(hù) 心肌保護(hù)的總原則是增加能量儲備,,減少能量消耗;開始手術(shù)前,,著重于術(shù)中,,繼續(xù)鞏固于術(shù)后。

 ?、爬湫耐2旱墓嘧ⅲ耗壳皯?yīng)用最廣的是冷化學(xué)心停搏液,,其主要成分是氯化鉀15~20mmol/l,、鎂、鈉,、鈣和葡萄糖等,。多數(shù)學(xué)者主張用含鈣0。5~1,。0mmol/l,,但亦有用無鈣心停搏液,其滲透壓應(yīng)略高于正常,,一般主張在340~360毫滲量左右,。酸堿度應(yīng)略偏堿,即ph在7,。60左右,。溫度為4℃。冷心停搏液要在升主動脈阻斷鉗的近端灌入主動脈進(jìn)入冠狀動脈內(nèi),,壓力為5,。3~6。6kpa(40~50mmhg)左右,。用量為10~15ml/kg,,要求在3~4分鐘內(nèi)注完。手術(shù)中每隔20~30分鐘再灌注一次,,其量可酌減,,但在復(fù)蘇前一次的灌注液應(yīng)減低鉀的含量為5mmol/l,以免影響復(fù)蘇,。近年來主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌,,或者順灌和逆灌相結(jié)合使用。

 ?、菩谋斫禍兀汗嘧⑿耐2旱耐瑫r,,用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進(jìn)行心臟表面降溫。對有明顯心肌肥厚的病人同時用冰鹽水灌入心腔,,以增加全心降溫效果,使心肌溫度保護(hù)在15℃~20℃,。

 ?、莋ik溶液的應(yīng)用:術(shù)前、術(shù)后均可用gik溶液靜脈點(diǎn)滴,,以提高心肌糖原的儲備,,及改善心肌的能量代謝。

 ?、瘸浞肿笮臏p壓:充分左心減壓,,不但可使手術(shù)野清晰,,而且是心肌保護(hù)重要的一環(huán)。在主動脈瓣有關(guān)閉不全的心臟,,灌注心停搏液時,,要間斷有節(jié)奏地擠壓左室,使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動脈,,增強(qiáng)冷心停搏液的作用,,同時也避免左室膨脹造成的損害。

 ?、裳軘U(kuò)張藥的應(yīng)用:血管擴(kuò)張藥可減輕心臟的前后負(fù)荷,,使心肌以較低的能耗就能增加心排出量;同時也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管,,有利于心肺功能的改善,。即使是血壓偏低,亦非血管擴(kuò)張藥的禁忌證,,可以在用血管擴(kuò)張藥的同時使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用,,依靠調(diào)節(jié)兩種藥的用量(即依靠調(diào)整兩種藥的濃度和靜點(diǎn)時的滴數(shù)),可使低血壓的病人逐漸改善,,不但不致引起血壓下降,,反而可使血壓逐漸恢復(fù)正常,改善全身微循環(huán),。

  術(shù)后處理

  1,。低心排出量的處理 正常心排血指數(shù)是2。5~4,。4l/m2體表面積,。低排的診斷不能依據(jù)單一的體征或癥狀,而應(yīng)依據(jù)病人的全面情況進(jìn)行判斷,。其診斷依據(jù)如下:①煩躁不安,、憂慮或淡漠;②周圍脈搏細(xì)而速,;③皮膚冷濕,,甲床紫紺;④尿少,,成人每小時尿量少于30ml,;⑤低血氧癥;⑥血壓多偏低,,但低排時也可以血壓正?;蚱撸虎咝呐叛笖?shù)<2,。5l/m 2,。處理低排要針對原因,,尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。

 ?、诺脱萘浚孩偻V贵w外循環(huán)前應(yīng)盡可能將機(jī)器血輸入體內(nèi),,即停機(jī)前要求適當(dāng)正平衡;停機(jī)后要將機(jī)內(nèi)余血緩慢輸入,。一般要求平均動脈壓達(dá)8~8,。66kpa(60~80mmhg),中心靜脈壓2~2,。67kpa(15~20mmhg),。②停止機(jī)器余血輸入后,立即開始輸入庫存血,,輸入的速度及量應(yīng)依據(jù)血液動力學(xué)變化,,排尿速度,平均動脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整,。但要避免輸入血或液體過多,、過快,以免心臟過度負(fù)荷或發(fā)生肺水腫,。有些病人應(yīng)進(jìn)行左房測壓對輸血進(jìn)行指導(dǎo),。③體外循環(huán)剛終止時,尿流常很快,。這時血容量變化較快,,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動、靜脈壓和左房壓的變化,,并可定期查細(xì)胞壓積和血色素,,以指導(dǎo)輸血速度和量。

 ?、菩墓δ懿蝗奶幚恚后w外循環(huán)手術(shù)后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加,。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥常可改善心臟功能,,減輕心臟前后負(fù)荷,。低排嚴(yán)重者可在用血管擴(kuò)張藥的同時使用正性的藥物,既可強(qiáng)心,,又可減輕心臟負(fù)荷,,如應(yīng)用硝普鈉0。5~5μg/kg ·min,,對減輕前后負(fù)荷有較好的效應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是血壓低不是應(yīng)用硝普鈉的禁忌證,,在應(yīng)用硝普鈉的同時加用多巴胺2~10μg/kg·min,,既可減輕心臟的前后負(fù)荷,,增加心排出量,又可改善心,、腎的血液供應(yīng),,升高血壓、降低周圍阻力,,改善微循環(huán),,常可使循環(huán)逐漸穩(wěn)定,。但調(diào)整兩種藥達(dá)到合適的輸入速度需要一段平衡過程,。心臟復(fù)蘇后不要急于終止體外循環(huán),應(yīng)給予一定時限的輔助循環(huán),,有助于心臟功能的恢復(fù),,對于預(yù)防低排將起一定作用;即使在停止體外循環(huán)后,,如病人發(fā)生心功能不全,,可再度進(jìn)行體外循環(huán)輔助心臟排血,有利心功能的恢復(fù),,常起著治療低排的作用,。嚴(yán)重的病人用主動脈內(nèi)球囊反搏常可明顯改善,。

 ?、切陌氯奶幚恚盒陌氯奶幚黻P(guān)鍵是及時確診、迅速處理,,猶豫不決常導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果,。有如下幾點(diǎn)時應(yīng)考慮有心包堵塞的可能性:①臨床沒有心功能不全的其他因素(如心肌保護(hù)欠佳,畸形或病變糾正不徹底,,血流量不足等),,然而表現(xiàn)低排,對正性的藥反應(yīng)不佳者,;②胸管引流出血量偏多,,或引流量特別少;③胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊,;④頸靜脈怒張,,靜脈壓升高;⑤動脈壓下降,,脈壓差變窄,,用正性的藥不改善者。一旦確診,,應(yīng)緊急送進(jìn)手術(shù)室,,手術(shù)清除血塊,、積血并徹底止血,如情況緊爭,,可于病室內(nèi)將切口下段打開,,用戴有消毒手套的手指伸入心包內(nèi),即有血涌出或有血塊排出,,病情頓時改善,,然后急送手術(shù)室,進(jìn)行徹底處理,。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術(shù)后3日內(nèi),,而且此后仍可發(fā)生遲延性的心包堵塞。

  2,。心律紊亂的處理 體外循環(huán)術(shù)后心律紊亂最主要的原因是低鉀,。因此,防止低鉀是預(yù)防心律紊亂的重要環(huán)節(jié),。術(shù)前應(yīng)充分糾正體內(nèi)鉀缺失,,術(shù)中要按常規(guī)給鉀,術(shù)后要依據(jù)尿量及血鉀測定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鉀,。

 ?、攀疑闲孕膭舆^速的處理:①異搏定5~10mg靜注,為目前首選藥物,。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服,。③甲氧胺5~10mg靜注或10~20mg肌注。④興奮迷走神經(jīng)藥,,如新斯的明0,。5~1。0mg肌注,。⑤苯妥英鈉100mg靜注,。⑥氯化鉀可用0。4%~0,。6%靜點(diǎn),。⑦毛地黃類:西地蘭0。4~0,。8mg靜注(未曾用過者),,每2小時后再靜注0。1~0,。2mg,,24小時內(nèi)不超過1。2mg。⑧同步直流電復(fù)律:各種不同藥物無效者可用此法,,但毛地黃中毒者不宜用,。⑨心房起搏超速抑制,,用高于其頻率的速率起搏,,20秒后突然停止起搏常可轉(zhuǎn)為竇性心律,。

 ?、品款潱何鞯靥m或狄戈辛靜注,亦可用電復(fù)律或超速起搏方法,。

 ?、欠繐洌嚎捎卯惒ǎ率荏w阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法,。

 ?、仁倚栽绮号及l(fā)室性早搏可不必處理。反復(fù)出現(xiàn)時,,可用利多卡因50~100mg靜注或1~3mg/kg·min靜滴,,如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50~100mg靜注或靜點(diǎn)。

 ?、墒宜伲孩倮嗫ㄒ蜢o注,,如反復(fù)出現(xiàn)可1~3mg/kg·min,靜脈點(diǎn)滴,。②電復(fù)律,。

  3。酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理:常見酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒,。堿缺失>3mmol/l,,ph<7。35,,paco2<4,。0kpa(30mmhg)就應(yīng)糾正。計算公式如下:

  總細(xì)胞外堿缺失=堿缺失mmol數(shù)×0,。3×體重

  用5%nahco3補(bǔ)充1/2總堿缺失量,。半小時后復(fù)查血?dú)夂鬀Q定進(jìn)一步糾正的用量。

  體外循環(huán)術(shù)后最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂是低鉀,,尤其術(shù)前長期用利尿藥的病人,,其總體鉀常是低的,盡管血清鉀測定可以正常,,但心肌細(xì)胞內(nèi)鉀可能偏低,。因此,保持鉀的平衡要開始于術(shù)前強(qiáng)有力的補(bǔ)鉀,體外循環(huán)術(shù)中要以1~2mmol/kg/小時補(bǔ)充,,終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補(bǔ)鉀,,每排出500ml尿要補(bǔ)氯化鉀0。7g~1,。0g,,力求血清鉀保持在4~5mmol/l。

  低鈣??蓪?dǎo)致心肌功能不全,,如輸庫血量較大均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣。

  4,。防止液體過度負(fù)荷 由于血液稀釋法的應(yīng)用,,或術(shù)前存在一定的心功能障礙,體外循環(huán)結(jié)束后,,體內(nèi)有一定的水潴留,。因此,術(shù)后72小時內(nèi)應(yīng)保持液體負(fù)平衡,,特別是心功能不全時,,更應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然利尿,,如利尿不理想,,應(yīng)考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳,或膠體滲透壓不夠,。除針對原因進(jìn)行處理外,,還可應(yīng)用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關(guān)系,,及利尿與低鉀的關(guān)系,,應(yīng)反復(fù)進(jìn)行離子監(jiān)測,使能保持動態(tài)平衡,。

  5,。出血的處理 體外循環(huán)術(shù)后出血有一定的發(fā)生率,關(guān)鍵在于預(yù)防,,即手術(shù)中,,尤其體外循環(huán)終止后,要耐心細(xì)致地徹底止血,。術(shù)后滲血多的處理是:①等量補(bǔ)充新鮮血液,;②輸入干凍血漿;③輸入血小板,;④適當(dāng)使用止血劑,。但如出血較猛,,特別是在動態(tài)觀察中沒有減少趨勢,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,,在病人尚未發(fā)生休克前送手術(shù)室進(jìn)行止血,。

  6。輔助呼吸 體外循環(huán)術(shù)后,,如循環(huán)穩(wěn)定,,無出血可能性,無嚴(yán)重離子紊亂致心律紊亂,,無肺部并發(fā)癥,,自主呼吸交換量充足,呼吸頻率合適(30次/分以下),,血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常,且病人已清醒,,可以在手術(shù)室內(nèi)拔管,。但如病人系重癥心臟病,或以上情況有一定異常,,則需要人工呼吸,,保證充分氣體交換,以減輕心臟負(fù)荷,,有利術(shù)后恢復(fù),。一般術(shù)后進(jìn)行6~12小時的人工呼吸很有幫助。在應(yīng)用人工呼吸器時,,要在短時間內(nèi)進(jìn)行數(shù)次血?dú)夥治?,?jù)以調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。當(dāng)確定合適于該病人的參數(shù)后,,血?dú)夥治隹筛臑?~6小時一次,,或每日兩次。要注意呼吸道管理,,保證通暢,,保證氣體交換充分;定期吸引分泌物,,預(yù)防感染,;如同步不理想,可消去自主呼吸,,保證交換充足,,減輕病人負(fù)荷。要正確掌握停機(jī)需要的條件:①神志清楚,,有定向力,;②循環(huán)穩(wěn)定,,無嚴(yán)重心律紊亂;③自主呼吸頻率不超過30次/分,,交換量充足,;④血?dú)夥治稣#虎轃o出血可能性,。還需按呼吸機(jī)應(yīng)用的常規(guī)程序進(jìn)行,,停機(jī)前使用間斷強(qiáng)制通氣(imv)進(jìn)行過渡,逐漸減少imv的次數(shù),,最后停機(jī),,停機(jī)后1小時再測血?dú)鈶?yīng)在正常范圍,才證明停機(jī)是合宜的,。

  7,。預(yù)防感染 預(yù)防感染應(yīng)始于術(shù)前,嚴(yán)于術(shù)中,,繼于術(shù)后,。術(shù)前需用預(yù)防量抗生素,可于術(shù)前2~3日開始,,但重要的是手術(shù)當(dāng)日的術(shù)前用藥時也要給夠大劑量的抗生素,,保證術(shù)中有一定血藥濃度,術(shù)中一切操作,,包括各種通道的建立均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,;術(shù)中可于機(jī)器內(nèi)加一定量的抗生素,體外循環(huán)終止后立即再給一個劑量抗生素,,隨后定期應(yīng)用,。所有輸液輸血通道均應(yīng)保持無菌狀態(tài),防止發(fā)生污染,。

  8,。防止高溫 手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此,,體溫達(dá)36,。5℃時就應(yīng)開始物理降溫,一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生,;如體溫高達(dá)38℃,,則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸,使體溫降到正常范圍,。

  9,。抗凝治療 術(shù)后24小時開始口服華法令(warfarin)一般為2~10mg/d,,以后按所測的凝血酶原時間進(jìn)行調(diào)整,,直至穩(wěn)定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內(nèi),。但凝血酶原測定時間應(yīng)將間隔日數(shù)逐漸拉開,最后可以1~2個月測定一次,。需要注意的是許多藥物,,如抗風(fēng)濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類藥等的長期服用均對抗凝治療有干擾,,應(yīng)告訴病人,。

  10。嚴(yán)密監(jiān)測 術(shù)后病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)中進(jìn)行監(jiān)護(hù),。需要監(jiān)測心電,、心率、動脈壓,、中心靜脈壓,;重癥病人要作左房壓,甚至作心排出量的監(jiān)測,。循環(huán)穩(wěn)定的病人應(yīng)15分鐘記錄一次,,重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時記錄一次,。血?dú)夥治觥⒀邂?、血色素及?xì)胞壓積要根據(jù)需要定時測定,。監(jiān)護(hù)工作人員應(yīng)善于觀察病情發(fā)展動態(tài),對于發(fā)展趨勢要隨時分析,,不要等待出現(xiàn)明顯異常才加以注意,。

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