全厚皮移植中簡易負(fù)壓引流的應(yīng)用
日期：2013-08-29
植皮創(chuàng)面大量滲出積液伴發(fā)感染、壞死,、瘢痕收縮等一系列問題是長期困擾臨床的重要問題,。植皮后均勻加壓和局部制動是保證皮片成活、避免皮片壞死的關(guān)鍵,。因為皮片移植的早期,，皮片依賴創(chuàng)面滲出的血漿與纖維素附著于創(chuàng)面，繼而依賴組織液的循環(huán)供養(yǎng)而存活,。約在18h后創(chuàng)面的毛細(xì)血管與皮片的毛細(xì)血管即可發(fā)生吻合,，皮片接受創(chuàng)面的血液循環(huán)；同時皮片下少量壞死組織,、細(xì)菌與血凝塊等可被血漿中的白細(xì)胞所吞噬或溶解運走,。48h新生血管連接并伸至表皮和真皮之間；三四天后皮片已完全重新建立了血運,。如果壓力不當(dāng)或制動不嚴(yán)格,，皮片可能移位或皺褶，新生的毛細(xì)血管被撕斷,。同時皮片下積液或積血的可能性增大,，容易造成皮下感染和部分缺血壞死。
傳統(tǒng)的手術(shù)方法是植皮后打包固定,，術(shù)后局部制動,。啟視時間，刃厚皮片需兩三天,，中厚與全厚皮片相應(yīng)延長至7~10d,。其不足之處是對于不規(guī)整不平坦的創(chuàng)面，皮片的周緣或散在的局部區(qū)域往往因為殘留死腔,，積液積血殘留,，出現(xiàn)皮下感染情況，影響皮片成活,。尤其是不規(guī)則不平坦的創(chuàng)面(例如腋窩),，盡管各種敷料加壓包扎并且肩關(guān)節(jié)被制動，皮片仍很難緊密地完全貼附到創(chuàng)面受床上,。皮片移植應(yīng)用負(fù)壓引流裝置,，通過均勻加壓可以保證皮片與受床之間的固定，利于皮片均勻牢固的緊貼創(chuàng)面,；同時能夠充分引流術(shù)區(qū),，利于消滅死腔，使皮片與受床貼附，迅速建立血液循環(huán),，明顯提高了皮片成活率,。而普通引流組僅放置引流管加壓包扎，存在引流不完全情況,，皮片下散在出現(xiàn)積血積液,，最終導(dǎo)致皮片壞死。
本實驗的簡易負(fù)壓引流裝置應(yīng)用無菌注射器制作,，術(shù)區(qū)均采用單管引流,。如果切取的皮片面積較大，可以采用兩管或多管引流,。引流管拔除時間選在引流液清亮或引流液不再增加時,，通常在植皮后第3~5天。負(fù)壓吸引能夠有效促進(jìn)皮片成活,，減少感染和皮片壞死的概率,。研究表明，采用持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出,，保證創(chuàng)面愈合所需的氧和營養(yǎng)成分,，促進(jìn)新生血管的生長，改善局部循環(huán),，促進(jìn)肉芽組織的形成,。同時產(chǎn)生壓迫和吸引，使組織靠攏結(jié)合,，推壓血管而降低水腫液和血漿的滲出,，利于新毛細(xì)血管生成，促進(jìn)組織愈合,。有實驗證實,，負(fù)壓吸引可以改善微循環(huán)，及時清除滲液及炎性遞質(zhì),，并促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)和張力,。光鏡下結(jié)果表明，植皮后早期,，表皮血管變細(xì)變少,，呈缺血性改變，拔出引流管后,，隨著周圍毛細(xì)血管的長入和皮片與受床的帖附,，所植皮片的毛細(xì)血管增多增粗,。從而證明負(fù)壓吸引對皮片血供的直觀影響,。毛細(xì)血管數(shù)目增多是創(chuàng)面微循環(huán)改善的重要標(biāo)志，而毛細(xì)血管生長是組織血管化的生命線，移植皮片中毛細(xì)血管增多增粗是皮片成活良好的前提,。胡祥等通過豬的實驗證明了負(fù)壓吸引能夠明顯增加組織血管化的速度,。此外，過去的實驗已經(jīng)證明,，負(fù)壓吸引能夠增加創(chuàng)面細(xì)菌的清除,、抑制創(chuàng)面的感染，這除了與增加創(chuàng)面血流,、刺激炎癥細(xì)胞增殖有關(guān),，還可能有其他相關(guān)因素。Stannard等的實驗表明,，負(fù)壓降低了組織間壓力,，同時使周圍氧張力下降，刺激修復(fù)的啟動信號,，有利于清除壞死組織及皮下的滲血滲液,，促進(jìn)機(jī)體纖溶蛋白激活物及其他酶釋放；傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解,，增強膠原組織的生長,，并形成加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進(jìn)行自溶性清創(chuàng),。同時,，通暢的引流將存留于創(chuàng)面局部的壞死組織和分泌物等自傷口吸出，減少了細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基,，從而有效地控制了感染,。
目前的研究大多集中在對負(fù)壓吸引后的游離皮片的組織學(xué)檢查而很少涉及到超微結(jié)構(gòu)檢查。超微結(jié)構(gòu)是組織結(jié)構(gòu)性反應(yīng)的基本層次,，它包括各種細(xì)胞器,，這些亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)不僅執(zhí)行著多種重要功能，而且對對外環(huán)境變化非常敏感,，可以發(fā)生增生,、修復(fù)或者萎縮、退變,，進(jìn)而影響組織的各種生理功能,。以往實驗已證實，負(fù)壓吸引能夠持續(xù)去除抑制有絲分裂,、蛋白合成,、成纖維細(xì)胞膠原合成的創(chuàng)面滲液，細(xì)胞間液的引流也能減少組織間隙壓,、增加血供,、保持局部良好的營養(yǎng)狀態(tài)。此實驗從亞細(xì)胞水平充分證明了這種功能性的改變，電鏡下的觀察結(jié)果表明,，植皮后早期,，全厚皮片中的成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)線粒體腫脹；拔除引流管后,，所植皮片的基底細(xì)胞和成纖維細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞器功能活躍增多,。皮片成活后的細(xì)胞層次結(jié)構(gòu)與正常皮膚無異。其中,，支配有絲分裂的線粒體和調(diào)控蛋白合成的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的數(shù)目的增多和功能的活躍都明確地解釋了負(fù)壓吸引促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂,、蛋白合成、成纖維細(xì)胞膠原合成的機(jī)制,。
實驗表明,，當(dāng)施加較大負(fù)壓或負(fù)壓作用時間過長時，由于較大的負(fù)壓容易引起水分揮發(fā)而導(dǎo)致創(chuàng)面干燥壞死,。本實驗不足之處正在于：簡易負(fù)壓引流裝置無法準(zhǔn)確測量負(fù)壓值,，壓力不當(dāng)會造成創(chuàng)面的疼痛或造成皮片生長不良，創(chuàng)面延期愈合,。如何根據(jù)創(chuàng)面情況使用不同的注射器和針?biāo)?，采用最佳?yīng)用壓力值有待進(jìn)一步研究。
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