封閉式負(fù)壓引流在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展
日期:2013-08-29
[摘要] 封閉式負(fù)壓引流(VSD)是治療急,、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的新方法,,本文通過介紹封閉式負(fù)壓引流系統(tǒng)的組成及使用方法,、作用機(jī)制,、相關(guān)研究進(jìn)展,、應(yīng)用現(xiàn)狀,、以及護(hù)理的要領(lǐng)等,,為各種創(chuàng)面治療的護(hù)理提供依據(jù),。
[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷修復(fù),;封閉式負(fù)壓引流;護(hù)理
封閉式負(fù)壓引流( vacuum sealing drainage,VSD)是一種治療急,、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的技術(shù)[1], 是由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士于1992首創(chuàng)[2],,最初用于治療軀干、四肢的軟組織感染創(chuàng)面,,應(yīng)用效果很快得到肯定,,并逐漸被推薦到創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面(problem wounds),如慢性經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面、大面積的軟組織損傷創(chuàng)面,、特殊部位創(chuàng)面的臨床治療中[3,,4]。在歐洲及北美,經(jīng)過近10年的臨床應(yīng)用效果觀察,,VSD的有效作用已得到公認(rèn)已,,成為處理這些創(chuàng)傷創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[5]。我國(guó)由裘華德[6] 于1994年率先引進(jìn)國(guó)內(nèi),近年來國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已成功應(yīng)用此方法,,并部分代替了創(chuàng)傷,、普外病人的各種引流,但由于各醫(yī)院條件所限,,此技術(shù)方法尚未得到推廣普及,。本文就VSD應(yīng)用的基礎(chǔ)與臨床護(hù)理研究現(xiàn)狀作一綜述如下。
1 VSD的組成,、作用機(jī)制及相關(guān)研究
1.1 VSD的組成
VSD的主要組成部分包括: ①多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料,,(簡(jiǎn)稱人工海綿或人工皮): 有0.3~0.5mm的微孔,呈白色無毒、無免疫活性,耐腐蝕,有極強(qiáng)的吸附性和透水性,質(zhì)軟,、抗張力強(qiáng),有多種不同規(guī)格,可據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪; ②多側(cè)孔引流管:直徑為0. 8cm,包埋在明膠海綿泡沫材料中; ③負(fù)壓引流裝置: 采用中心負(fù)壓吸引裝置,、電動(dòng)負(fù)壓吸引裝置或特制負(fù)壓吸引瓶裝置④生物透明透性密封貼膜: 較人工皮面積大,具有良好的透氧和透濕性,防水和防止細(xì)菌侵入,可觀察創(chuàng)面情況。
1.2 作用機(jī)制
VSD是一種高效引流[6], 其機(jī)制主要是將人工皮作為創(chuàng)面與引流管的中介,使負(fù)壓從點(diǎn)到面均勻分布于引流區(qū)的表面,做到全創(chuàng)面引流[7],因而可有效地防止傳統(tǒng)負(fù)壓引流時(shí)可能發(fā)生的臟器或組織被吸入引流管所致的堵管,、出血,、壞死等并發(fā)癥[6];而全方位,、持續(xù)負(fù)壓吸引下被引流區(qū)的“零積聚”使創(chuàng)面處于相對(duì)干凈的環(huán)境,,有效地預(yù)防傷口積液還同時(shí)清除壞死組織,加快感染腔隙閉合和感染傷口的愈合[8],防止了污染和感染,;負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖,,并使傷口周緣組織向中心移動(dòng)[9];同時(shí),,生物透明透性密封貼膜使創(chuàng)面與外界隔絕,,防止污染和感染;對(duì)于淺表創(chuàng)面,,薄膜和泡沫材料組成復(fù)合型敷料,,其功能近似皮膚,使局部環(huán)境更接近生理狀態(tài),。
1.3 相關(guān)研究
組織學(xué)檢查證實(shí),VSD能迅速增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能,、減少細(xì)菌數(shù)量、促進(jìn)傷口愈合[10] ,;同時(shí)減輕傷口淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),、促進(jìn)增生期膠原合成和修復(fù)期收縮性纖維合成,利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),、減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹[11、12] ,;湯蘇陽等[ 13 ]通過研究周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)膚類SP和P物質(zhì)等,,認(rèn)為此技術(shù)“能促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá),在一定程度上促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,,尤其是對(duì)調(diào)整改變創(chuàng)面的愈合狀態(tài)有著重要的意義,。”,;研究還發(fā)現(xiàn),負(fù)壓治療可明顯減輕組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng),增強(qiáng)自由基的清除力,改善局部代謝,減輕缺血性損傷,對(duì)缺血組織有明顯的保護(hù)作用[14] ,;胡祥等[15]認(rèn)為VSD對(duì)創(chuàng)面血管化有明顯促進(jìn)作用,認(rèn)為其能顯著提高創(chuàng)面血流量,促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除,加速肉芽組織生長(zhǎng)和細(xì)胞增殖修復(fù),促進(jìn)毛細(xì)血管新生。
1.4 適應(yīng)癥及禁忌癥
1.4.1 適應(yīng)癥
VSD適應(yīng)于大面積軟組織缺損創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔,;大的血腫或積液清除術(shù)后,;開放性骨折伴有軟組織缺損、可能合并感染者,;骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后,;急慢性骨髓炎需開窗引流;糖尿病,、下肢靜脈曲張致小腿慢性潰瘍,骶尾部壓瘡患者,;體表膿腫和感染切開引流術(shù)后;手術(shù)后切口感染,、裂開,;肝膿腫、脾膿腫及腹膜腔或腹膜后膿腫或感染,;急性壞死性胰腺炎合并感染者的腹腔引流,;消化道吻合術(shù)后有可能破裂者;肝膽胰外傷或手術(shù)后,需防止血液,、膽汁,、胰液外滲和積聚者;手術(shù)后殘腔較大不易消滅,有積液可能者等[1],。
1.4.2 禁忌癥
VSD禁忌證:負(fù)壓封閉引流對(duì)腫瘤細(xì)胞也有促進(jìn)增殖作用, 所以禁用于惡性腫瘤引起的潰瘍創(chuàng)面[16],;有明顯的濕性壞疽改變;傷口有干性焦痂,;正在出血或滲血的傷口,;直接用于暴露的血管神經(jīng)及臟器[1];身體瘦弱,、長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素致皮膚菲薄者, 更換海綿時(shí)易發(fā)生皮膚撕脫傷,;創(chuàng)面組織缺血者需待血運(yùn)重建后才能使用負(fù)壓封閉引流[9],。
2 操作方法
①清創(chuàng):應(yīng)盡早清創(chuàng),開放腔隙,不遺留引流死角,。②準(zhǔn)備引流物:根據(jù)傷口大小修剪合適的醫(yī)用泡沫,并準(zhǔn)備多側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管。③填充:將修剪好的泡沫置于傷口床,有創(chuàng)腔時(shí),將泡沫按創(chuàng)腔的二分之一大小修剪后填入傷口,戳孔放入引流管。④封閉:用透明粘貼膜覆蓋整個(gè)傷口表面,并包括傷緣處正常皮膚2~3 cm,。⑤連接負(fù)壓:將引流管接通負(fù)壓,,維持負(fù)壓進(jìn)行吸引治療,引流管較多時(shí)可用三通接頭將其進(jìn)行串聯(lián)后接1-2個(gè)引流裝置,吸引方式可用中心負(fù)壓吸引,、電動(dòng)負(fù)壓吸引或?qū)S靡餮b置,。龍冰等[]認(rèn)為中心負(fù)壓吸引較理想。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理護(hù)理:
患者大多經(jīng)歷突發(fā)外傷, 突然面對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的大面積創(chuàng)面,,常表現(xiàn)為極度的焦慮,、恐懼和退縮。有時(shí)對(duì)于有可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)為悲觀,,。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以熱情,、親切的態(tài)度與病人接觸。通過經(jīng)常巡視病房, 適時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行健康教育,。對(duì)患者的疑問給予耐心,、細(xì)致的解答, 解除患者的顧慮,盡快建立起患者的信心,。還要注重患者的個(gè)體差異, 根據(jù)患者不同的年齡,、性別、職業(yè),、文化程度, 分析患者的性格特點(diǎn), 給予個(gè)性化的心理護(hù)理, 這樣多層的次多渠道做好精神安慰工作, 使患者及家屬處于最佳心理狀態(tài),。
3.1.2飲食
大面積的創(chuàng)面使得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增多,因此要進(jìn)食高蛋白、高熱量,、高維生素飲食,,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的支持,增加手術(shù)的耐受力。由于患者長(zhǎng)期臥床,,胃腸蠕動(dòng)較慢,,故還要鼓勵(lì)其多食些易消化、含豐富膳食纖維食物,。
3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備
患者大多創(chuàng)面較大,,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,補(bǔ)液糾正休克,維持水、電解質(zhì)平衡,。完善各項(xiàng)必需術(shù)前檢查, 創(chuàng)面周圍多毛部位需備皮,,以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖,防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染,。在患者回病房前備好負(fù)壓置,。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 常規(guī)護(hù)理
根據(jù)患者手術(shù)實(shí)施的麻醉方法,按全麻、腰麻,、臂叢麻醉或其它麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理及觀察,。監(jiān)測(cè)生命體征并定期檢查水,、電解質(zhì)平衡。根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素藥物,。
3.2.2封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理
保持有效負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流治療或成敗的關(guān)鍵,,也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。所以要密切觀察及準(zhǔn)確記錄負(fù)壓狀況,觀察內(nèi)容包括: 中心負(fù)壓大小,、連接可靠性,、創(chuàng)面封閉情況。
3.2.2.1 合適的負(fù)壓
首先要確保壓力合適,,持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流的重要特點(diǎn),,因此要經(jīng)常及時(shí)觀察負(fù)壓狀況。負(fù)壓一般維持在-125mmHg~-600mmHg[18],。李進(jìn)[19]等認(rèn)為持續(xù)中心負(fù)壓控制在-150mmHg~-200mmHg之間,;而陳巧玲[19]等則認(rèn)為當(dāng)負(fù)壓底于-150mmHg時(shí)引流效果差。而蔣琪霞[8]則認(rèn)應(yīng)根據(jù)傷口大小,、類型調(diào)整壓力,。
3.2.2.2 負(fù)壓裝置的管理
負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面,有利于引流,。每次更換負(fù)壓瓶時(shí)要觀察引出液的性質(zhì)和數(shù)量,做好記錄記錄后及時(shí)清倒,。傾倒瓶里的引流液時(shí),必須先用雙血管鉗左右交叉夾住傷口引流管,,然后進(jìn)行傾倒或接負(fù)壓瓶,,最后調(diào)好中心負(fù)壓后方能松開止血鉗,防止漏氣,。妥善固定引流管,,要確保各管道通暢、定期檢查各接口是否松動(dòng),,并給予調(diào)整保持連接緊密,。注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。如果癟陷的人工皮恢復(fù)原狀,,薄膜下出現(xiàn)積液,,提示負(fù)壓失效。若引流液量突然減少,,揭除粘貼薄膜后,,中心負(fù)壓不下降或消失,這時(shí),,則要立即更換引流管,。當(dāng)負(fù)壓失效時(shí)應(yīng)立即查找原因,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合處理,。為保持引流通暢可每日一次用0.9%生理鹽水500ml+慶大24萬u連接輸液皮條對(duì)管道進(jìn)行沖洗[21],;或在引流不暢用20mL 注射器向外抽吸后用0.9% 生理鹽水10~20ml 沖洗管道[18],。
3.2.3 創(chuàng)面的觀察與護(hù)理
患肢抬高20°~30°, 高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流, 改善循環(huán)減輕患肢腫脹。如為肢體的背側(cè)面,應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位,勿受壓,。將患肢置功能位,合并骨折肢體,,做好固定并保護(hù)體位的舒適,,同時(shí)確保引流管出口處于低位, (注意引流管放置合理,無受壓打折)。保證引流通暢,。應(yīng)用VSD不需每天換藥,,一次封閉可以保持有效引流5-7d,如發(fā)現(xiàn)VSD敷料干結(jié)變硬并出現(xiàn)黃綠色,、綠膿色,、灰暗色等污穢顏色,此并非創(chuàng)面的壞死組織所致,不影響VSD的治療效果,一般無需特殊處理[22]。但此類病人往往合并嚴(yán)重的血管損傷,所以在這期間定期觀察患肢情況, 患肢末端外露部分是觀察的重點(diǎn), 包括密切觀察肢端血液循運(yùn),、膚溫,、膚色、感覺,,腫脹情況及指(趾)活動(dòng)等,,如局部皮片色澤變暗紅, 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間短, 疑為靜脈回流不暢, 應(yīng)降低中心負(fù)壓值。觀察有無深靜脈血栓,、脂肪栓塞,、擠壓綜合征的并發(fā)癥。觀察創(chuàng)面有無異味, 有異味可能有感染存在,此外患肢疼痛及腫脹的程度變化既反映動(dòng)脈血供及靜脈回流狀況, 也是患肢有無感染的重要指標(biāo),。夾板或石膏固定的骨突部位,,防止壓瘡的形成,皮膚粘貼薄膜時(shí)避免過度牽拉及反復(fù)粘貼,,預(yù)防張力性水泡的發(fā)生,。由于移植皮片感覺差, 應(yīng)注意保暖, 防止凍傷。
3.2.4 疼痛的護(hù)理
手術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用止痛泵, 緩解患者的疼痛,。配合放松療法及合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物, 保證患者的休息和睡眠,。我們?cè)谧o(hù)理工作中發(fā)現(xiàn), 經(jīng)上述處理多數(shù)患者可耐受疼痛,個(gè)別感到劇烈疼痛的患者, 可適當(dāng)降低負(fù)壓值, 待患者能耐受時(shí), 逐漸增加負(fù)壓值, 直至維持正常恒定值為止[23]。
3.2.5 功能鍛煉
肢體功能的恢復(fù)是護(hù)理的重要任務(wù),,根據(jù)患者的具體情況盡快指導(dǎo),,結(jié)合按摩和理療,協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘笇?dǎo)下肢骨折患者做股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),,上肢骨折者做握拳,、手指屈伸活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)作輕度背伸和提肩活動(dòng),,鍛煉的次數(shù)由少到多,,幅度由小到大,,時(shí)間由短到長(zhǎng),根據(jù)損傷修復(fù),、治療效果的變化,、患者自我感覺進(jìn)行指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量增加多少及運(yùn)動(dòng)方式的變換調(diào)整。做到即不影響VSD,,又不耽誤肢體的恢復(fù),。另外,由于VSD后創(chuàng)面愈合加快,,療程縮短,,有效地避免了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥,。
5 小結(jié)
VSD作為一種新的創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)方法,,使得急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面的治療發(fā)生了革命性的變化。它的優(yōu)點(diǎn)在于:高效的引流能及時(shí)徹底地清除創(chuàng)面及引流腔隙的滲液,;避免死腔形成及縮小創(chuàng)面,;縮短了治療時(shí)間;有效避免了交叉感染,,減輕了患者的痛苦并減少了醫(yī)護(hù)工作量[24],。
在美國(guó)已成立了專門的負(fù)壓創(chuàng)面治療中心,并取得了顯著的成果,。近年來,國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院將VSD 成功應(yīng)用于普通外科和骨科病人[1]我院骨科引進(jìn)該方法后,,在難愈性軟組織損傷創(chuàng)面治療方面也取得了良好的療效。隨著細(xì)胞生物學(xué),、分子創(chuàng)傷學(xué)的發(fā)展,,VSD的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用研究的不斷深入,技術(shù)方法和材料的不斷改進(jìn),,其應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒃絹碓綇V,,不但給醫(yī)生提供了一種創(chuàng)面封閉或修復(fù)的簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),、安全有效的治療方法,,同時(shí)也給無數(shù)病人帶來福音。期望VSD逐漸成為國(guó)內(nèi)醫(yī)院處理創(chuàng)傷缺損創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的綜合性治療手段,。
參考文獻(xiàn)
[1] 代慶春,張敏,姚元章. 真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9,(4):371-373
[2] Fleichmann W, strecker W, Bombell M , et al. Vacuumsealing as treatment of soft tissue damage in open fracture[J].Ufallchirurg ,1993 ,96(5) :488-492
[3] Neumaier J.Innovative therapeutic measures in problem wounds: a utologous skin and vacuum sealing[J].MMW Fortschr Med,2004,146(17):14.
[4] Tautenhahn J,Pross M,Kuhn R,et al.The use of v.ac.system in wound management for borderline indications[J].Zentralbl Chir,2004,129(S1):12-13.
[5] Polykandriotis E,Kneser U,Kopp J,et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand[J].Zentralbl Chir,2006,131(S1):S36-39.
[6] 裘華德. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M ]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 50-122.
[7] Tautenhahn J,Burger T,Lippert H.The present state of vacuum sealing[J].Chirurg,2004,75(5):492-497.
[8] 蔣琪霞,劉云等.負(fù)壓傷口治療關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào),2007,20(6):656-659
[9] 鄢飛, 鮑同柱.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)軟組織創(chuàng)傷愈合的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(3B):539-541
[10] 李金清,陳紹宗,李學(xué)擁,等. 封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)促進(jìn)豬皮膚軟組織創(chuàng)面愈合的影響 [J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2005, 9(10):110-112.
[11] 呂小星,陳紹宗, 李學(xué)擁,等. 封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)周組織水腫及血管通透性影響[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2003, 7 ( 8 ) :1244-1245.
[12] 曹大勇,陳紹宗,湯蘇陽,等. 封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)人慢性創(chuàng)面血管生成的影響[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2004, 8 ( 2) : 264-266.
[13] 湯蘇陽,李春伶,董繼紅,等. 封閉負(fù)壓引流對(duì)創(chuàng)傷愈合中周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2004, 32 (8) : 7171 - 7173.
[14] 祁光裕,馬 中,寧莫凡,等. 負(fù)壓治療對(duì)犬缺血肢體自由基損傷保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 25 ( 5) :466-467, 477.
[15] 胡祥,余國(guó)榮,陶圣祥等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)面血管化的影響 [J]. 醫(yī)學(xué)新知識(shí), 2005,18(2):211-216.
[16] Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN,et al. Mechanisms and clinical app licationsof the vacuum - assisted closure (VAC) device [ J ]. Am J Clin Dermatol, 2005, 6(3) : 185 - 194.
[17] 龍冰,李啟芬,等.持續(xù)負(fù)壓封閉引流在創(chuàng)傷外科中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(8):712-713
[18] 萬靜文,彭箐.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷外科中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(9):860-861.
[19] 李進(jìn),違仁浩,杜靖遠(yuǎn),等游離植皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志2007,15(7):471-472
[20] 陳巧玲,禤煥霞,黃 萍. 應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(10):113-115
[21] 王欣,蔡林,胡昊.負(fù)壓閉式引流技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2007,15(10):692-693
[22] 李紹光,劉智,劉樹清. 采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療下肢軟組織缺損15例[J]. 華北國(guó)防醫(yī)藥,2008,20(4):42-44
[23] 吳瑩, 錢輝,張容,等.封閉式負(fù)壓引流治療軟組織缺損患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 1008, 14(16) : 1794- 1795.
[24] 王彥峰,裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在急診外科的應(yīng)用[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)1999,19 (1 ):57-58